Источник: Журнал практикующего психолога. 1997 г. № 03
Введение
Черезнекоторое время эта техника была приспособлен для лечения таких расстройств как фобии, пагубные привычки, навязчивые идеи, расстройства личности и патологические формы переживания горя. Однако до сих пор только Goldstein и Fecke (1994) опубликовали результаты своих наблюдений о применении ДПДГ в случае панических расстройств и агорафобии. Ими было описано семь случаев использования ДПДГ опытным психотерапевтом на протяжении пяти 90-минутных сеансов.
Всем пациентам был поставлен диагноз «синдром панического расстройства», и у большинства из них в дополнение к этому наблюдалась еще и агорафобия и общая тревога. Эти авторы склоняются к когнитивно-поведенческому объяснению использования ДПДГ в случаях панических расстройств, предполагая при этом, что сущность синдрома панического расстройства состоит в ранее испытанном пациентом страхе панического переживания, возникшем вследствие эмоциональой травмы.
Техника ДПДГ, предназначенная для избавления от эмоциональной травмы, может помочь и при панических расстройствах, в основе которых находятся травматические переживания, вызывающие панические состояния. Для общей оценки степени улучшений до и после сеансов ДПДГ до настоящего времени было проведено семь измерений степени тревожности, связанной с паническими состояниями и агорафобией (патологической боязнью открытого пространства).
Многим пациентам применение ДПДГ значительно помогло. Количество панических приступов и степень тревожности заметно снизились, так же как и основные симптомы стресса. Обсуждая процесс лечения, Goldstein и Fecke отметили, что у некоторых пациентов, внимание которых при использовании ДПДГ и осуществлении процесса десенсибилизации было сосредоточено на травмирующих аспектах панических приступов, после сеансов психотерапии возрастала степень общей релаксации, тогда как у других пациентов этот метод вызвал поток ассоциаций, ведущих к воспоминаниям, часто повторяющимся с самого детства, связанным c недоверием, беспомощностью и чувством своего одиночества. В появлении травматических детских воспоминаний не было ничего неожиданного.
По мере того, как Фрэнсин Шапиро продолжала использовать этот метод, ей стало ясно (1991), что кроме самой десенсибилизации в процессе терапии были задействованы еще какие-то факторы. Хотя иногда фокусирование внимания на травме или тревожном состоянии во время движения глаз и приносило быстрое облегчение, не вызывая при этом словесных ассоциаций, в других случаях первоначальные травматические образы открывали путь к более ранним (обычно детским) тревожащим воспоминаниям, которые на самом деле и составляли основу актуальных проблем. Когда эти травмы, лежащие в основе расстройств, были проработаны с помощью движений глаз, а связанные с ними болезненные чувства и неадекватные убеждения изменились, то и дистресс, связанный с первоначальной основной травмой (или фобией) разрешался.
Описания этих случаев, приводимые Шапиро, напоминают методы краткосрочного лечения, применявшиеся Фрейдом и Брейером (1895/1955), и могут вызывать интерес у каждого, кто занимается психодинамически ориентированной психотерапией или аналитической гипнотерапией. Как известно, Ф. Шапиро (Shapiro, 1994) описывала процесс ДПДГ скорее в терминах когнитивного, чем психо-динамического направления, разрабатывая при этом свою модель ускоренной переработки информации, однако это описание представляет собой, про сути дела, полный отход от бихевиористских принципов и по своей форме скорее ближе к психодинамическому, с некоторыми явными признаками влияния гуманистического подхода и с добавлением предположений о нейромеханизмах, лежащих в основе действия ДПДГ.
Иными словами, Ф. Шапиро предполагает, что информация, запечатляющаяся при переживаниях, организуется на неврологическом уровне в своего рода «сети» — достаточно сложные структуры, в закодированном виде хранящие познавательную, чувственную и аффективную информацию, причем организуя ее не так, как это предполагается в модели перцептивно-моторной переработки информации, предложенной Levental`ем, или в концепции «эмоциональных схем» (Greenberg & Safra, 1987, Ch.5). Предполагается, что в процессе жизни новая информация и опыт естественно связываются с уже существующими нейросетями. Когда случается травма, она всесторонне перерабатывается врожденными, самоуправляемыми системами, имеющими неврологическую основу, пока не происходит соединение с адаптивной информацией (приобретенной ранее или новой) и последующая интеграция. Этот естественный процесс исцеления аналогичен тому, что в психодинамических концепциях именуется «тенденцией к завершению» и «навязчивое действие», а также близок идеям гештальт-терапии о «структурной целстности». Однако информация с избыточным отрицательным эмоциональным зарядом во время травмы может переполнять существующую в организме систему переработки информации и изолироваться в особом состоянии, в котором отсутствует взаимодействие с другими сетями и со вновь возникающим опытом. Хотя травматическая информация в таком состоянии изолирована, она, тем не менее, продолжает оказывать влияние на поведение и эмоциональное состояние как особый раздражитель, вызывающий активацию нервных сетей и повторное переживание отрицательных состояний, создавая в поведении тенденцию совершения действий под влиянием этих отрицательных эмоциональных состояний.
Повторяющиеся при ДПДГ движения глаз, вызываемые мануально, стимулируют эту естественную систему обработки до тех пор, пока проявляются те или иные аспекты болезненного и неассимилированного материала и пока барьеры, удерживающие этот материал в изоляции, не будут частично или полностью преодолены (можно предполагать, что это связано с синаптическими потенциалами, которые отражают интенсивность аффекта), результатом чего и является движение к интеграции с обретением адаптивных форм поведения.
Изучение ДПДГ с использованием статистического анализа данных электроэнцефалографии позволяет предположить, что психопатологические состояния можно разделить на типы по степени подавления и асинхронизации функционирования полушарий мозга, и что стимуляция обоих полушарий движениями глаз или иным раздражителем может вызывать восстановление синхронизации работы полушарий и возвращение к естественному функционированию коры головного мозга, подавленному и нарушенному случившейся травмой (Nicosia, 1994).
Продолжение стимуляции в процессе ДПДГ приводит к интегрированию информации в ускоренном темпе.
Клинический случай:
Мы обсудили с пациенткой возможность прохождения курса лечения с помощью ДПДГ. Основная причина, по которой мы решили применить ДПДГ, вытекала из наблюдений, свидетельствующих о том, что ДПДГ быстро вскрывает заблокированные воспоминания и конфликтные ситуации, связанные с беспокоящим переживанием. Оказалось, что Сара была травмирована не столько паническими состояниями, сколько самим своим жизненным опытом, который был первопричиной подавленности в связи с утратой семьи и неизбежной необходимостью вести самостоятельную жизнь, что вызывало неразрешимые проблемы, относящиеся к фрустрированному чувству привязанности.
Беспокойство, связанное с разрывом эмоциональных отношений, считается многими теоретиками психодинамического подхода основным фактором в развитии панических приступов (Bowlby, 1973; Nemiah, 1988; Shear et al., 1993). Так, например, Davanloo в своей работе сосредоточился на динамике возникновения панических приступов и утверждает, что эти приступы связаны с неким основным центральным конфликтом, сопровождающимся дополнительными конфликтными ситуациями, и что действительная (или субъективно переживаемая) отверженность или травма мобилизует реактивную агрессию и садизм, которые затем оказывается в значительной мере подавленным, и это, в свою очередь, сопровождается значительным чувством вины (Dawanloo, 1990; Kahn, 1990).
Хотя психотерапевты могут придерживаться различных гипотез, объясняя возникновение симптомов пациента, в действительности эти гипотезы мало влияют на сам курс лечения с помощью ДПДГ. Подавленный материал всплывает у пациентов спонтанно. Пациенту предлагают подробно описать тягостное переживание или ситуацию, в которых возникает основной симптом, на лечение которого и направлена психотерапия. Образ, ассоциативно связанный с наиболее неприятным моментом, отождествляется с существующим в настоящее время негативным самопредставлением (например, «Я виноват» или «Я беспомощен»).
Ощущения в теле, связанные с отрицательным аффектом, локализуются, а степень дистресса измеряется по шкале субъективных единиц беспокойства (СЕБ). При этом возникают более приемлемые представления о себе.
Следующий сеанс был проведен через две недели. После первого сеанса ДПДГ Сара чувствовала значительное облегчение, если не считать некоторых странных ощущений, возникавших у нее во время работы. На устранение этих ощущений было направлено дальнейшее лечение с помощью ДПДГ.
Оказалось, что Сара ненавидит свою работу, занимаясь ею только для того, чтобы угодить отцу. Она сердилась на отца, сначала за его отчужденность, а затем за то, что он, вторично женившись, отдалил ее от себя. Сара осознала, что ее болезненные симптомы связаны с потребностью во внимании, подобно тому, как в детстве единственным надежным способом заслужить внимание к себе была болезнь. Затем она осознала, что принимает на себя мученическую роль своей матери, «тихо» страдая и выражая в форме страдания свои многочисленные непрямые завуалированные обвинения. По мере продолжения процесса проработки, пациентка осознала, что ей нужно поговорить с отцом, позволив себе прямо проявить свой гнев, связанный с ее положением дома и с ее планами на будущее. При этом она уже в гораздо меньшей мере чувствовала себе беспомощной.
Результаты: На протяжении следующих шести месяцев у Сары больше не было панических приступов. Ее тревожность почти полностью исчезла, если не считать тех случаев, когда она испытывала волну непонятных ощущений и боялась оказаться полностью захваченной этой волной. Дальнейшая переработка этих переживаний с помощью ДПДГ привела к возникновению чувства печали от осознания того, что дома она оказалась в ловушке, связанной с возрастающей конфликтностью с мачехой. Она поняла, что пришло время уйти из дома.
Можно считать, что первые два сеанса ДПДГ принесли значительное облегчение симптомов. В сущности, пациентка значительно преувеличивала значение основного главного конфликта, который и лежал в основе возникновения у нее панического расстройства. Были отмечены улучшения в характерном типе ее беспокойства, проявляющемся в телесных ощущениях и направленном на выражение эмоциональных потребностей, а также на неосознаваемое подавление в себе чувств, чреватых межличностными конфликтами.
Обсуждение: За последнее десятилетие понимание сущности синдрома панических расстройств (СПР) существенно расширилось.
Все эти методы лечения были достаточно эффективны, часто приводя к заметному улучшению после 7 — 15 терапевтических сеансов, однако отмечалось сохранение довольно значительной остаточной тревожности, а кроме того наблюдалось значительное количество пациентов с минимальным или вообще незначительным уровнем изменений (Barlow, 1994; Clark, 1994; Klosko et al., Telch et al., 1993). В этих исследованиях можно найти идеи, связанные с конфликтом на почве зависимости, незрелыми формами защиты, низким доверием к самому себе, а также переживанием гнева в случае патологических представлений многих пациентов с паническими расстройствами (Andrews et al., 1990; Shear et al., 1993; Tryer et al., 1983), что позволяет поставить вопрос о необходимости особых подходов при лечении таких случаев и об ответственности терапевта при этом. Многие психодинамически ориентированные теоретики пытались интегрировать идеи, относящиеся к биологической уязвимости, специфике личностного развития и бессознательным конфликтам, порожденными зависимостью, гневом и чувством вины в единую модель СПР.
Фантазии о собственной покинутости или обманутости легко активируются у слабых индивидов, провоцируя высокую тревожность. Ситуации, угрожающие безопасности индивида, на самом деле или символически, а также создающие чувство психологического тупика, будут вызывать тревожность, так же как это происходит в случае любого неосознанного отрицательного аффекта, вызывающего телесные ощущения. Упомянутые авторы обосновали, что психодинамические методы могут сыграть важную дополнительную роль при использовании психофармакологических и когнитивных методов лечения панического синдрома. Так, метод «Краткой интенсивной динамической психотерапии», предложенный Davanloo, является дальнейшим развитием идеи о том, что панический синдром может быть довольно быстро излечен без применения медикаментозных средств и когнитивных методов (Davanloo, 1989a, 1989b, 1989c; Kahn, 1990). Метод Davanloo систематически переструктурирует защитные механизмы пациента, что направлено на «разблокирование неосознаваемого материала», раскрытие подавленной невротической сущности чувства вины и порождаемых злобой садистических реакций, связанных с реальными или воображаемыми персонажами из детских воспоминаний. Привнесение этих чувств или импульсов в сознание приводит к значительному снижению панических симптомов на протяжении одного или нескольких сеансов. Однако овладение методом Davanloo требует нескольких лет обучения под руководством опытного специалиста, так как существует реальный риск нанести вред пациенту при неправильном использовании этого метода. Этот метод также предполагает наличие такой единой модели, объясняющей появление панического синдрома, которая избегала бы обращения к простым когнитивным или обусловленным формам страхов в качестве адекватного объяснения СПР. Кроме того этот подход предполагает наличие особых болезненных типов личности, способствующих возникновению у них панического синдрома, что действительно находит некоторое подтверждение (см.выше), но, в то же время, противоречит данным иных исследований, позволяющих предполагать, что определенное количество пациентов в периоды между паническими приступами являются вполне независимыми, эмоционально стабильными и относительно бесстрашными людьми (Hafner, 1982).
Широкая распространенность панических состояний, а также многочисленных сопутствующих им расстройств, в том числе связанных с наследственными факторами (Barlow, 1988); бесспорная эффективность (так же как и ограниченные возможности) таких методов лечения, как антидепрессанты, сильнодействующие препараты бензодиазепиновой группы, дыхательные техники, когнитивно-поведенческие методы психотерапии, а также метод, предложенный Davanloo, создают правдоподобную картину полиэтиологической природы СПР.
У разных пациентов может наблюдаться различное сочетание нейропсихологических, психодинамических и приобретенных факторов. В таком контексте ДПДГ оказывается уникальным клиническим методом лечения панического синдрома. Как обнаружил Goldstein, некоторые пациенты переживают десенсибилизацию и изменение своих травматических представлений без затрагивания своих основных психодинамических проблем, в то время как у других пациентов проявляются воспоминания о ранних травмах или иных расстройствах. В своем клиническом опыте я также встречал пациентов с паническим синдромом, у которых не происходило вскрытия глубоких воспоминаний, но которые тем не менее после лечения достигали полной релаксации, сопряженной с переменой их катастрофических верований.
Описанный случай характерен быстрым проявлением явно неосознаваемых конфликтов, связанных с повышенной зависимость, гневом, горем и чувством вины, а также с неадекватными чертами характера. Возможно, существует нечто в самом процессе, что определяет, будут ли пациенты сразу испытывать эффективную десенсибилизацию, или же им нужно будет обратиться к скрытым воспоминаниям о предшествовавшим травме событиям. К каждому из этих типов пациентов может быть применен соответствующий психотерапевтический подход, требуемый для достижения выздоровления.
Литература